一、職工醫(yī)療保險個人賬戶管理

1. 在職職工及用人單位按月應(yīng)繳納多少職工醫(yī)療保險費？

2. 個人賬戶如何劃撥？

劃撥時間：未退休（退職）人員按月劃撥；退休（退職）每半年（每年的1 月及7 月）預(yù)劃撥。醫(yī)療救助金從個人賬戶劃轉(zhuǎn)，個人賬戶在原劃撥比例基礎(chǔ)上少0.3 個百分點。

3.個人賬戶如何使用？

二、目前職工基本醫(yī)療保險門診待遇

門診待遇享受整體原則：

優(yōu)先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌、門診大額醫(yī)療費用補助待遇。

1.普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)保基金對參保人員在一個自然年度內(nèi)，超過起付標準但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

如何享受普通門診統(tǒng)籌？

首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、公立一級醫(yī)療機構(gòu)就診，直接刷卡享受。轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機構(gòu)負責轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級醫(yī)療機構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機構(gòu)刷卡享受。專科門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。

哪些門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌？

答：（1）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項目費用；（2）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機構(gòu)發(fā)生的費用；（5）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。

2.門診大額醫(yī)療費用補助

一個保險年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用（納入大病保險保障范圍的除外）中，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后的個人自付超過6000 元以上部分，由職工醫(yī)療救助基金按照50%的比例給予補助，最高補助限額10 萬元。職工門診大額醫(yī)療費用補助的享受條件、醫(yī)療費用范圍與職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌一致。

3. 門診慢性病藥費補助

參保人員在符合規(guī)定的定點單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計額度當年內(nèi)有效，次年重新計算。

如何辦理享受門診慢性病藥費補助？

參保人員持正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫(yī)生簽約單）,至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)申請，按指定時間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專家認定符合準入標準的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。

關(guān)于門診慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6 個月病史要求的特別提醒：

如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管?？疲ǜ哐獕海?、內(nèi)分泌?？疲ㄌ悄虿。┻B續(xù)就診至少6個月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由專科醫(yī)生客觀詳細記錄慢性病治療過程。

4. 門診特定診療項目補助

在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續(xù)。

5. 門診特定病補助

門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

如何辦理享受門診特定病補助？

重癥精神?。簠⒈Ｈ藛T攜帶一年以上的病史資料（含一次住院病史）、本人身份證、省社保卡到904 醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在具有資質(zhì)的開通精神病服務(wù)項目的定點醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡至市三院醫(yī)保辦申請并填寫資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

6. 門診大病補助

一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。

如何辦理享受門診大病補助？

參保人員患門診大病，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，需在門診進行治療的患者，可到專科醫(yī)生處申請，醫(yī)生填寫《常州市基本醫(yī)療保險門診大病待遇申請表》后，患者攜帶病史資料、身份證等到醫(yī)院醫(yī)保辦審核并申報至市社保中心，經(jīng)社保中心審核確認后，在選定的定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

三、目前職工基本醫(yī)療保險住院待遇

一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標準后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)須持社會保障卡刷卡就醫(yī)。

1、住院起付標準及支付比例

情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。

2、雙向轉(zhuǎn)診住院起付標準累計計算

四、職工醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15 萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動進入醫(yī)療救助，無需辦理手續(xù)。

五、目前職工基本醫(yī)療保險其它待遇政策

（一）靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用補助待遇

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費用前12 個月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國家計劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費用待遇，具體見下表。

（二）“大病保險”待遇

大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。

困難群眾發(fā)生的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用按下表享受大病保險待遇。

（三）特藥范圍：經(jīng)省人社廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險特藥用藥管理范圍的藥品和市本級規(guī)定參照特藥管理的藥品。保障對象：患有特藥范圍藥品使用適應(yīng)癥的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責任醫(yī)師審批認定后，按規(guī)定使用特藥時，可享受醫(yī)保補償。

如何辦理享受特藥補助？

參保人員持身份證、省社保卡、相關(guān)病史資料到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師處申請，經(jīng)責任醫(yī)師審核申報后，至該院醫(yī)保辦審核所需資料。資料齊全的，至個人選定的特藥定點藥店或申請醫(yī)院醫(yī)保辦向社保中心上傳資料。經(jīng)社保中心審核通過后，參保人員憑特藥責任醫(yī)師開具的電子處方在選定的特藥藥店或申請醫(yī)院購藥。

特藥定點醫(yī)院：一院、二院、中醫(yī)院、三院、腫瘤醫(yī)院、婦幼保健院、武進醫(yī)院、金壇區(qū)人民醫(yī)院。

特藥定點藥店：人壽天醫(yī)藥商場、恒泰醫(yī)藥連鎖奧園店、萬仁大藥房湖塘人民路店、金壇百姓大藥房頤和店、溧陽國大人民藥房中心店。

（四）職工醫(yī)保困難群眾救助

職工醫(yī)保救助對象到醫(yī)療救助定點機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險補償后的個人自付部分按以下比例給予醫(yī)療救助。

（五）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫(yī)保報銷范圍。

如何辦理手續(xù)？患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點

醫(yī)療機構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認后，攜帶病歷、身份證復(fù)印件至醫(yī)師所

在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)。

六、市外就醫(yī)

（一）市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？

受我市醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)市外進一步診治的，經(jīng)具有市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診權(quán)限的醫(yī)療機構(gòu)同意，由醫(yī)院醫(yī)保辦通過市定點單位網(wǎng)上辦事系統(tǒng)將信息上傳至社保中心完成備案。

2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報銷？

參保人員辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案后，根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在就醫(yī)地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可直接持江蘇省社會保障卡在醫(yī)院刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費用，可至參保地轉(zhuǎn)出醫(yī)院按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的基礎(chǔ)上降低5 個百分點。

（二）異地就醫(yī)報銷結(jié)算

1.什么人可以申請異地就醫(yī)？

異地安置、異地長期居住、常駐異地工作6 個月以上的參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

2.如何申請異地就醫(yī)？

由參保人員本人提出申請，在市人社局官網(wǎng)網(wǎng)上自助服務(wù)大廳、常州人社APP、我的常州APP 通過上傳材料進行網(wǎng)上辦理，或至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供的資料：（1）本人身份證及省社會保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產(chǎn)證、租房合同、當?shù)鼐游瘯虼逦瘯峁┑木幼∽C明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時提供代辦人身份證。

已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員可在安置地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3.異地就醫(yī)有哪些注意事項?

異地就醫(yī)自辦理之日起生效，6 個月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更安置地。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其省社會保障卡在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內(nèi)外）。

4.長期住在溧陽、金壇的常州市本級參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？

溧陽行政區(qū)已開通直接刷卡結(jié)算27 家。金壇行政區(qū)已開通直接刷卡結(jié)算23家。

5.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費如何處理？

已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費可以在市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)審核報銷，也可在上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心報銷，地址：上海市魯班路390 號，電話：021-63030099。

6.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費如何報銷？

辦理異地就醫(yī)手續(xù)后且開通異地聯(lián)網(wǎng)刷卡，可直接在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，現(xiàn)金墊付后，請于工作日至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)等候?qū)徍?，報銷須提供的資料：醫(yī)院收費票據(jù)、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應(yīng)出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯(lián)借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

7．異地就醫(yī)人員如何申請門診慢性病、門診大?。?/strong>

已辦理異地就醫(yī)人員可持具有相關(guān)疾病的有效病歷資料(根據(jù)上述各待遇享受具體要求)，到市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)申請，按規(guī)定鑒定或辦理準入手續(xù)?！冻Ｖ菔谢踞t(yī)療保險門診大病待遇申請表》可在人社局官網(wǎng)下載。

8．未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費如何處理？

A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報銷。報銷須提供的資料：醫(yī)院收費票據(jù)、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應(yīng)出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯(lián)借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

B、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到市外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（限住院、門診大病和特藥費用），醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的基礎(chǔ)上降低20 個百分點給予補助。由參保人員本人提出申請，在常州人社APP 進行網(wǎng)上備案，或至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)窗口辦理備案。備案后參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在就醫(yī)地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可直接持江蘇省社會保障卡在醫(yī)院刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費用，可至市政務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B 區(qū)審核。須提供的資料：醫(yī)院收費票據(jù)、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應(yīng)出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯(lián)借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

（三）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

1.什么是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

我市參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)（市外轉(zhuǎn)院）手續(xù)并確認聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在異地就醫(yī)時直接刷卡結(jié)算就醫(yī)費用。

2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有哪幾種？

省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩種。辦理省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，門診、住院待遇均可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；辦理了跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后,目前僅上海市的門診(僅包括個人帳戶、普通門診統(tǒng)籌和門診大額補助待遇)、住院待遇均聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其他省份僅支持住院待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

3.什么人可以申請異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

4.如何申請異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

參保人員可在市人社局官網(wǎng)網(wǎng)上自助服務(wù)大廳、常州人社APP、我的常州APP 通過上傳材料進行網(wǎng)上辦理，或至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)申請辦理方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。A、申請須提供以下資料：（1）本人身份證及省社會保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產(chǎn)證、租房合同、當?shù)鼐游瘯虼逦瘯峁┑木幼∽C明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時提供代辦人身份證。

B、市外轉(zhuǎn)院人員辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)時可同時完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請。

5.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有哪些注意事項？

A、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，受就醫(yī)地及其定點醫(yī)院是否支持聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的限制。

B、辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖。

C、省外異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費，藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例執(zhí)行參保地政策。因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。

七、其它

遺失、損壞省社會保障卡怎么辦？

市民可撥打12333 或登錄常州社保微信公眾號、常州人社APP、市人社局網(wǎng)辦大廳進行臨時掛失（社保功能臨時掛失有效期為7 天，逾期將自動解掛；金融功能臨時掛失有效期按照合作銀行規(guī)定執(zhí)行）。社會保障卡正式掛失補卡，須本人攜帶有效證件原件至卡面對應(yīng)銀行相關(guān)網(wǎng)點辦理正式掛失補卡手續(xù)，掛失補卡期間亟需就醫(yī)的人員需本人憑有效證件原件至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓C 區(qū)社會保障卡窗口申領(lǐng)社會保障臨時卡。如果您想進一步了解我市市本級職工醫(yī)保政策規(guī)定及具體辦理流程,可以致電0519-12333，或登錄市人社局官網(wǎng)，同時敬請關(guān)注“常州社?！蔽⑿殴娞?。

直接聯(lián)系我	關(guān)注公眾號