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職工基本醫(yī)療保險門診待遇規(guī)定

2020-04-24

門診待遇享受原則：

優(yōu)先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌、門診大額醫(yī)療費用補助待遇。

1.普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個自然年度內(nèi)，超過起付標準但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

如何享受普通門診統(tǒng)籌？

首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、公立一級醫(yī)療機構(gòu)就診，直接刷卡享受。轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機構(gòu)負責轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級醫(yī)療機構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機構(gòu)刷卡享受。專科門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。

哪些門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌？

答：（1）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項目費用；（2）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機構(gòu)發(fā)生的費用；（5）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。

2.門診大額醫(yī)療費用補助

一個保險年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用（納入大病保險保障范圍的除外）中，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后的個人自付超過6000 元以上部分，由職工醫(yī)療救助基金按照50%的比例給予補助，最高補助限額10 萬元。職工門診大額醫(yī)療費用補助的享受條件、醫(yī)療費用范圍與職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌一致。

3. 門診慢性病藥費補助

參保人員在符合規(guī)定的定點單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計額度當年內(nèi)有效，次年重新計算。

如何辦理享受門診慢性病藥費補助？

參保人員持正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫(yī)生簽約單）,至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)申請，按指定時間、醫(yī)院參加醫(yī)學體檢。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學專家認定符合準入標準的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。

關(guān)于門診慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6 個月病史要求的特別提醒：

如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管?？疲ǜ哐獕海?、內(nèi)分泌?？疲ㄌ悄虿。┻B續(xù)就診至少6個月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由?？漆t(yī)生客觀詳細記錄慢性病治療過程。

4. 門診特定診療項目補助

在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續(xù)。

5. 門診特定病補助

門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

如何辦理享受門診特定病補助？

重癥精神?。簠⒈Ｈ藛T攜帶一年以上的病史資料（含一次住院病史）、本人身份證、省社保卡到904 醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在具有資質(zhì)的開通精神病服務(wù)項目的定點醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡至市三院醫(yī)保辦申請并填寫資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

6. 門診大病補助

一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。

如何辦理享受門診大病補助？

參保人員患門診大病，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，需在門診進行治療的患者，可到專科醫(yī)生處申請，醫(yī)生填寫《常州市基本醫(yī)療保險門診大病待遇申請表》后，患者攜帶病史資料、身份證等到醫(yī)院醫(yī)保辦審核并申報至市社保中心，經(jīng)社保中心審核確認后，在選定的定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。